DOWNLOAD: attest educator glucometer.doc
Attest voor het afleveren aan een rechthebbende in een diabeteseducatieprogramma van het nodige
zelfzorgmateriaal. Dit attest wordt ingevuld door de erkende diabeteseducator.
Rechthebbende
Naam – Voornaam : ………………………………………………………………………………
INSZ -nr.:……………..…………………………………………………..…………………………
Huisarts
Naam –Voornaam : ………………………………………………………………………………
Identificatienummer : ..……………………………………………………………………………
Educator
Naam – Voornaam ::…………………..……………………………Tel :…….………………………
Identificatienummer : ……………………..…………………………………………………………
Ik ondertekende, ................................................................................................... , erkend educator, verklaar
- zich er toe te verbinden het educatieprogramma in het kader van het zorgtraject diabetes uit te voeren *
- zich er toe te verbinden de jaarlijkse opvolging van de rechthebbende te verzekeren *
* schrappen wat niet van toepassing is in geval van de eerste aanvraag of van hernieuwing
De voorgestelde bloedglucosemeter type is :..........................................................
De voorgestelde glucosecontrolestrips type zijn : ..……………………………………
.
De voorgestelde lancetten type zijn : …....................................................................
Handtekening en datum
|
Bloedglucosemeter 1X alle 3 jaren
Data van de aflevering:
Handtekening
|
Datum van de aflevering:
|
Lancetten : 1 x 100
|
Glucosecontrolestrips: 3 x 50
|
aflevering van de apotheker
Handtekening: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Belangrijke opmerking voor de rechthebbende :
Dit document voorleggen, samen met het geneesmiddelen voorschrift opgesteld door uw huisarts, aan de apotheker
die het nodige materiaal zal afleveren.
Gelieve dit document te bewaren, de apotheker zal er een kopie van nemen.
{backbutton}
| Zorgpunt N16 | Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van. |