(Dit wordt door de educator afgeleverd)

DOWNLOAD:  attest educator glucometer.doc

Attest voor het afleveren aan een rechthebbende in een diabeteseducatieprogramma van het nodige

zelfzorgmateriaal. Dit attest wordt ingevuld door de erkende diabeteseducator.

Rechthebbende

Naam – Voornaam : ………………………………………………………………………………

INSZ -nr.:……………..…………………………………………………..…………………………

Huisarts

Naam –Voornaam : ………………………………………………………………………………

Identificatienummer : ..……………………………………………………………………………

Educator

Naam – Voornaam ::…………………..……………………………Tel :…….………………………

Identificatienummer : ……………………..…………………………………………………………

Ik ondertekende, ................................................................................................... , erkend educator, verklaar

- zich er toe te verbinden het educatieprogramma in het kader van het zorgtraject diabetes uit te voeren *

- zich er toe te verbinden de jaarlijkse opvolging van de rechthebbende te verzekeren *

* schrappen wat niet van toepassing is in geval van de eerste aanvraag of van hernieuwing

De voorgestelde bloedglucosemeter type is :..........................................................

De voorgestelde glucosecontrolestrips type zijn : ..……………………………………
.

De voorgestelde lancetten type zijn : …....................................................................

Handtekening en datum

Belangrijke opmerking voor de rechthebbende :

Dit document voorleggen, samen met het geneesmiddelen voorschrift opgesteld door uw huisarts, aan de apotheker

die het nodige materiaal zal afleveren.

Gelieve dit document te bewaren, de apotheker zal er een kopie van nemen.