Naam: …………………………………………… datum:………….………………………..
Datum start zorgtraject: .. / .. / ….
Complicaties:
o Cardiovasculair
o Retinopathie
o Neuropathie
o Nefropathie
o Diabetische voet
o Andere:
Huidige/Voorgestelde diabetesbehandeling:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Relevante parameters:
|
Bloeddruk |
|
|
HbA1c |
|
|
LDL Cholesterol |
|
|
BMI of gewicht en lengte |
|
Educatie:
o Vraag naar het volledige educatieprogramma
Specifieke items voor educatie:
|
Gezonde levensstijl met aandacht voor o Regelmatig bewegen o Stoppen met roken o Gezonde voeding / alcohol
Insuline o Aanleren van zelfmeting/dagcurve o Opstarten van insuline
Ziekte-inzicht o Hypo/hyper o Voetcontrole/wondzorg o Glucagon o Ziekte |
Materiaal o Medicatiefiche o IJken van glucometer o Opvolgen van parameters
Administratie o Rijbewijs en verzekering o Reisadvies o Patiëntenorganisaties
Andere: ……………………………….…………..……… …………………………………………………… ………………………………………………….. |
Telefonische bereikbaar: ………………………..
Met vriendelijke groeten,
Handtekening en stempel:
| Zorgpunt N16 | Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van. |