Huidige situatie

Datum:  .. / .. / ….

Doelstelling

EBM streefwaarde

Resultaat na 3 maand

Datum:  .. / .. / ….

Resultaat na 6 maand

Datum:  .. / .. / ….

Resultaat na 9 maand

Datum:  .. / .. / ….

Resultaat na 1 jaar

Datum:  .. / .. / ….

Regelmatig bewegen

Welke sport?

 

 

Hoeveel tijd per week?

5 X 30 min per week

 

 

Hoeveel tijd per week?

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja:

Hoeveel tijd per week?

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja:

Hoeveel tijd per week?

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja:

Hoeveel tijd per week?

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja:

Hoeveel tijd per week?

Tabakgebruik

‡ rookt

‡  rookt niet

Wenst te stoppen

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt  nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Gezonde voeding

‡ Gezonde voeding

 

 

‡ Ja         ‡ Neen

Gezonde voeding opgenomen in het educatieprogramma.

Consult diëtist

Is de voeding gezonder?

 

‡ Ja         ‡ Neen

Is de voeding gezonder?

 

‡ Ja         ‡ Neen

Is de voeding gezonder?

 

‡ Ja         ‡ Neen

Is de voeding gezonder?

 

‡ Ja         ‡ Neen

Gewicht

.. , .. Kg

 

BMI: .. ,..

daling gewicht:

5%

10%

.. , .. Kg

 

BMI: .. ,..

.. , .. Kg

 

BMI: .. ,..

.. , .. Kg

 

BMI: .. ,..

.. , .. Kg

 

BMI: .. ,..

Huidige situatie

Datum:  .. / .. / ….

Doelstelling

EBM streefwaarde

Resultaat na 3 maand

Datum:  .. / .. / …..

Resultaat na 6 maand

Datum:  .. / .. / ….

Resultaat na 9 maand

Datum:  .. / .. / ….

Resultaat na 1 jaar

Datum:  .. / .. / ….

Hb A1c

.. , . %

< 7 %

.. , . %

.. , . %

.. , . %

.. , . %

LDL-Cholesterol

…………………… mg/dl

< 100 mg/dl [1]

< 70 mg/dl [2]

mg/dl

…………………… mg/dl

…………………… mg/dl

…………………… mg/dl

Bloeddruk

… / …  mmHg

< 130/80 mm Hg

… / …  mmHg

… / …  mmHg

… / …  mmHg

… / …  mmHg

µ-albuminurie aanwezig?

‡ Ja         ‡ Neen

NEEN

‡ Ja         ‡ Neen

‡ Ja         ‡ Neen

‡ Ja         ‡ Neen

‡ Ja         ‡ Neen

Risicograad voet

 

-

-

-

 

Vaccinatie

influenza

Datum:  .. / .. / ….

pneumokokken

Datum:  .. / .. / ….

-

Consultatie

diabetoloog

Datum:  .. / .. / ….

-

Datum:  .. / .. / ….

-

oftalmoloog

Datum:  .. / .. / ….

-

Datum:  .. / .. / ….

-

 

Consultatie

Diëtist

Datum:  .. / .. / ….

-

Datum:  .. / .. / ….

-

Podoloog

Datum:  .. / .. / ….

-

Datum:  .. / .. / ….

-

EDUCATIE

Datum:  .. / .. / ….

Datum:  .. / .. / ….

Datum:  .. / .. / ….

Datum:  .. / .. / ….

Datum:  .. / .. / ….