VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST

Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep [1], en meer bepaald om:

-   in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken

-   de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen

-   met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters.

Naam + Stempel                                                                      Datum en handtekening

Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium

¨  titularis :                                                                              „„„„ „„„„ „„„„ „„„„

OF

¨  ziekenhuis:                                                                    rekeningnummer

ondernemingsnummer

VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS

Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep ¹ en meer bepaald om:

-  in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2

-  mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen

-  indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden

-  het medisch dossier van de patiënt te gebruiken

-  kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen.

Naam + Stempel                                                   Datum en handtekening

Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium

-huisarts: titularis :                                                                                     rekeningnummer:                                                    

ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds

Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag)…………tot………………

Naam + Stempel                                                   Datum en handtekening