DOWNLOAD : Zorgtraject Contract Diabetes.doc
|
|
|
Verbintenissen van de PATIENT - Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd. - Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. - Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract. - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-Cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer Datum en handtekening
¨ Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen |
|
VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep [1], en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken - de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters.
Naam + Stempel Datum en handtekening
|
|
|
Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium ¨ titularis : OF ¨ ziekenhuis: rekeningnummer ondernemingsnummer
|
|
|
VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 1 en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2 - mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen - indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden - het medisch dossier van de patiënt te gebruiken - kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen.
Naam + Stempel Datum en handtekening
|
|
|
Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium -huisarts: titularis : rekeningnummer: |
|
|
ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag)…………tot………………
Naam + Stempel Datum en handtekening
|
[1]Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2
- één of twee insuline-injecties per dag
- onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden
Exclusiecriteria
- zwanger of zwangerschapswens
- meer dan 2 insuline-injecties per dag
- type 1 diabetes
Informatie voor de patiënt over de aanpak van suikerziekte (DIABETES TYPE 2)
ALGEMENE DOELSTELLING
Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen.
PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN
Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte.
Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject:
- Regelmatig bewegen
- Stoppen met roken
- Gezonde voeding
- Gewicht
- Bloedsuiker
- Cholesterol en vetten in het bloed
- Bloeddruk
- Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie
- Overgewicht
- Tabakgebruik: stoppen met roken
- Ondervraging (risico op hartlijden , zenuwpijnen,..)
- Onderzoek van de voeten
- Bloed- en urineonderzoek
| Zorgpunt N16 | Uw zorg is onze zorg. Daar maken wij een punt van. |