VII. Rijgeschiktheidsattest voor de kandida(a)t(e) voor het rijbewijs van groep 1

Ik ondergetekende, ……………………..…………, geneesheer, verklaar hierbij de hierna vermelde kandida(a)t(e) onderzocht te hebben en hem/haar overeenkomstig de bepalingen van bijlage 6 van het koninklijk besluit van 23 maart 1998 betreffende het rijbewijs naar de desbetreffende specialist(en) te hebben verwezen.

Op basis van mijn vaststellingen en van de ingewonnen adviezen verklaar ik de kandida(a)t(e) voor het rijbewijs geldig voor de categorie: (*)

 niet rijgeschikt voor de categorieën (*)       A3    A    B    B+E    G

 rijgeschikt voor de categorieën (*)        A3    A    B    B+E    G , zonder aanpassingen,
voorwaarden noch beperkingen

 rijgeschikt voor de categorieën (*)        A3    A    B    B+E    G
onder volgende voorwaarden of beperkingen:

• o code 02.01: gehoorprothese voor één oor

• o code 02.02: gehoorprothese voor beide oren
  
  
• o code 05.01: beperkt tot verkeersdeelname van 1 uur na zonsopgang tot 1 uur voor zonsondergang
  
  
• o code 05.02: beperkt tot verkeersdeelname binnen een straal van ….. km rond de woonplaats of alleen in de aangegeven plaats-/landstreek
  
  
• o code 05.03: beperkt tot het rijden zonder passagiers
  
  
• o code 05.04: beperkt tot het rijden met een snelheid van niet meer dan ……. km/h
  
  
• o code 05.06: beperkt tot het besturen zonder aanhangwagen
  
  
• o code 05.07: niet geldig op autosnelwegen

Op basis van medische vaststellingen en, overeenkomstig voormelde bijlage 6 heeft deze geschiktheidsverklaring: (*)

• o een onbeperkte geldigheidsduur
  
  
• o een geldigheidsduur beperkt tot …../…../…..

Ik verklaar de mij ter beschikking gestelde medische adviezen te bewaren in het dossier van de kandida(a)t(e) voor een periode van 6 jaar.

Identificatie van de kandida(a)t(e)                                         Identificatie van de geneesheer

Naam: ………………………………..                                    Naam: ……………………………Stempel

Voornaam: …………………………...                                               Adres: ……………………………

Geboortedatum: …../…../…..                                                            ...…………………………..

Rijksregisternummer (facultatief): …...

……………………………………….

Adres: ………………………………..

………………………………

Datum:

Handtekening:

(*)  Aankruisen wat van toepassing is