Ziekte inzicht

 

 

 

 

 

 

Tabakgebruik

‡ Patiënt rookt

‡ Patiënt rookt niet

‡ Patiënt is gestopt sinds ……………….…………..

Wenst te stoppen

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt hij/zij nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt hij/zij nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt hij/zij nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Rookt hij/zij nog?

‡ Ja         ‡ Neen

Voeding

Indicatie voor dieet?

‡ Ja         ‡ Neen

 

Voorgeschreven dieet?

‡ Zoutarm

‡ AVVZ

‡ Kaliumarm

‡ calorie rijk

‡ calorie arm

‡ Fosforbeperking

‡ Eiwitbeperking

‡ vochtbeperking

 

Voeding

 

Opvolging consult diëtist

 

Vond consult diëtist plaats ?

‡ Ja         ‡ Neen

 

Vond consult diëtist plaats ?

‡ Ja         ‡ Neen

 

Vond consult diëtist plaats ?

‡ Ja         ‡ Neen

 

Vond consult diëtist plaats ?

‡ Ja         ‡ Neen

Gewicht

............... kg

 

BMI:……….

 

10%

daling lichaamsgewicht bij overgewicht

.................. kg

 

BMI:……….

................. kg

 

BMI:……….

............... kg

 

BMI:……….

............... kg

 

BMI:……….

 

Regelmatig bewegen

Welke sport? (of activiteit)

 

Hoeveel tijd per week?

5 X 30 min per week

 

 

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja: wat+ tijd per week?

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja: wat+ tijd per week?

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja: wat+ tijd per week?

Meer beweging?

‡ Ja         ‡ Neen

Indien ja: wat+ tijd per week?

 

 

GFR volgens vereenvoudigde MDRD-formule

……..ml/minuut

 

stabiel

…………..ml/minuut

 

…………..ml/minuut

 

…………..ml/minuut

 

…………..ml/minuut

 

Glycemie en / of HbA1c bij diabetici

…………………. %

≤ 7 %

………..…………. % (*)

………..…………. % (*)

………..…………. % (*)

………..…………. % (*)

LDL-Cholesterol

…………………… mg/dl

< 100 mg/dl [1]

 

(enkel jaarlijks op te volgen)

(enkel jaarlijks op te volgen)

(enkel jaarlijks op te volgen)

(enkel jaarlijks op te volgen)

Bloeddruk

……………………mm Hg

≤130/80 mm Hg indien geen proteïnurie

 

<125/75 mm Hg indien proteïnurie > 1g/24u

……………………mm Hg

……………………mm Hg

……………………mm Hg

……………………mm Hg

Proteïnurie

ACR: albumine/creatinine ratio

Of eiwit/creatinine ratio 

…………… mg/g  ACR

Of               mg/g PCR

Eerste onderzoek

Reductie proteïnurie

…………… ml/mg creatinine

 

 

Bij opvolging

…………… ml/mg creatinine

………… ml/mg creatinine

………… ml/mg creatinine

Hemoglobine

…………… g/dl

maximum 11-12 g/dl

…………… g/dl (*)

…………… g/dl (*)

…………… g/dl (*)

…………… g/dl *(*)

Beenderen & gewrichten (P, Ca, PTH)

Calcium

Fosfor

PTH

Binnen normaal waarden

 

 

 

Jaarlijkse controle bij nefroloog: evaluatie adhv biochemische parameters

Metabole acidose

bicarbonaat

>21 mmol/l

 

 

 

……………mmol/l

Medicatie: strikte inname huidige medicatie en vermijden van nefrotoxische medicatie en IV RX contrastvloeistof

strikte inname huidige medicatie:

‡ Ja         ‡ Neen

 

strikte inname huidige medicatie:

‡ Ja         ‡ Neen

 

strikte inname huidige medicatie:

‡ Ja         ‡ Neen

 

strikte inname huidige medicatie:

‡ Ja         ‡ Neen

 

strikte inname huidige medicatie:

‡ Ja         ‡ Neen

 

strikte inname huidige medicatie:

‡ Ja         ‡ Neen

 

Vaccin-griep

Pneumokokken

‡ Ja         datum: ………./………../……….(jaarlijks)

‡ Ja         datum………./………../………. (elke 5 jaar)

Hepatitis B

‡ Ja         datum: ………./………../………. (laatste inenting) laatste antistoffen HBsAb : datum: titer

‡ Neen     datum: ………./………../……….(1ste)                     datum: ………./………../……….(2de)                       datum: ………./………../……….(3de)

1 / jaar Nefroloog

‡ Ja         datum………./………../……….